Эффект ноцебо: как мы считаем себя больными, по мнению психиатров

Несколько месяцев назад репортер попросил меня (Коллоку) прокомментировать роль феномена ноцебо в Гаванском синдроме. Репортер имел в виду ряд симптомов, с которыми в основном сталкивались правительственные чиновники и военнослужащие, которые впервые возникли в посольстве США в Гаване.

«Это эффект ноцебо?» — спросил репортер. Я объяснил, что никогда не слышал об этой болезни, но хотел о ней узнать. Я провел небольшое исследование, и этот синдром напомнил мне другие массовые психогенные заболевания (см. главу 12), при которых люди в группе могут чувствовать себя плохо из-за мысли, что они подверглись воздействию чего-то опасного, даже несмотря на то, что настоящей ноксы не существует. , или вредный агент.

Эффекты ноцебо – это неблагоприятные последствия, возникающие из-за негативных ожиданий. Ярчайшим примером эффекта ноцебо является лечение плацебо в клинических испытаниях. До 19% взрослых и 26% пожилых людей сообщают о побочных эффектах, когда им давали плацебо в клинических исследованиях.

Четверть тех, кто получал плацебо в клинических исследованиях, прекращают свое участие из-за побочных эффектов. Это прекращение может негативно повлиять на набор участников в клинические исследования и возможность удержать участников в клинических исследованиях.

В ранних исследованиях такие реакции ноцебо считались неудобным явлением, которое затрудняло проверку фактической биологической активности лекарств. Однако по мере продвижения исследований за последние несколько лет мы узнали, что эффекты ноцебо являются распространенным явлением в контексте обычного здравоохранения, а также в медицинских исследованиях, а также во множестве других ситуаций.

Психологическая и биологическая основа эффектов ноцебо.

Сейчас мы начинаем понимать некоторые механизмы – психологические и биологические – которые вызывают эффекты ноцебо. Исследования как в лабораторных, так и в клинических условиях, некоторые из которых описаны в других главах, документально подтверждают важную роль информации и ожиданий в возникновении эффектов ноцебо.

Например, у пациентов-астматиков, которым давали лекарство под названием бронхоконстриктор, которое сужает определенные дыхательные пути в легких, но которым сказали, что лечение, которое они получали, было бронходилятатором (лекарством, расширяющим эти дыхательные пути), наблюдалось расширение дыхательных путей. Верно и обратное: у пациентов с астмой наблюдалось сужение дыхательных путей, когда назначенный им бронходилататор описывался как бронхоконстриктор.

В этом отношении к мышечным реакциям применима еще одна парадоксальная реакция ноцебо. Участники, которым сказали, что им дали миостимулятор (лекарство, повышающее мышечный тонус), испытывали мышечное напряжение, хотя на самом деле они получали миорелаксант (лекарство, снижающее мышечный тонус). 

Эффекты ноцебо могут также влиять на болезнь Паркинсона — состояние, которое, помимо других симптомов, вызывает брадикинезию — чрезвычайную замедленность рефлексов и движений. Часто, когда лекарства не помогают уменьшить эти симптомы, пациенты с болезнью Паркинсона подвергаются нейрохирургической процедуре, называемой глубокой стимуляцией мозга, включающей размещение электродов, подключенных к нейростимулятору, который можно включать и выключать для подачи электрических импульсов. 

В одном исследовании пациентам с болезнью Паркинсона вводили в заблуждение, что глубокий стимулятор мозга, посылающий стимуляцию в область мозга, называемую субталамической областью, был выключен, но на самом деле он был включен. Пациенты говорили, что это демонстрировало замедление рефлексов/движений, как будто стимуляция действительно была отключена.

Как эффекты ноцебо влияют на уровень боли

В больнице, облегчение боли после операции имеет решающее значение. В знаковом исследовании обезболивающие средства вводились в кровоток через автоматический насос, но пациент не знал о времени введения. 

Пациентам была проведена торакотомия — хирургическая процедура с целью удаления рака легких. В послеоперационном периоде уровень боли и тревоги достигает максимума. Боль контролируют с помощью опиоидов и неопиоидных обезболивающих. Когда прием морфина, опиоида, прекращался открыто (то есть пациентам сообщали о прерывании), боль существенно усиливалась.

Напротив, когда прекращение приема морфина было нераскрыто (скрыто), уровень клинической боли оставался стабильно низким, как если бы опиоид продолжал поступать в кровоток.

Революционное открытие механизмов ноцебо произошло с появлением методов визуализации мозга, которые могут отобразить изменения в мозге, связанные с эффектами ноцебо, и пролить свет на их нейронные характеристики. Используя описанную выше открыто-скрытую процедуру, новаторское исследование показало, что действие сильного наркотика, такого как ремифентанил, можно полностью блокировать, если предположить, что инфузия препарата прекращена.

 В одном исследовании ремифентанил постоянно вводили участникам в вены, но участникам сказали, что препарат был прекращен. Как и ожидалось, участники почувствовали усиление боли (гипералгезию) после того, как им сказали, что препарат был прекращен. Активность мозга измеряли с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Когда участники испытывали ноцебо-гипералгезию, мозговая активность увеличивалась в части мозга, называемой гиппокампом.  участвует в обучении и памяти . 

Эффекты ноцебо также зависят от порядка проведения лечения.

Луана Коллока и Фабрицио Бенедетти провели исследование, в котором участников распределили в одну из двух групп. Группа 1 получала лечение, представленное как эффективное, а группа 2 получала то же лечение, но не представленное как эффективное или неэффективное, но проводившееся после неэффективного.

знак 11 августа

Группы различались по степени уменьшения боли (49,3% против 9,7% соответственно). Точно так же Саймон Кесснер и его коллеги обнаружили, что начало приема нового лекарства после неудачного лечения приводит к усилению ноцебо-боли. Мозг обрабатывает терапевтическую неудачу активацией задней островковой коры, областей мозга, связанных с ощущением боли.

Интересно, что цена лекарства, вызывающего боль, также связана с эффектом ноцебо и активацией мозга. Александра Тиннерманн и ее коллеги показали, что реклама крема (на самом деле крема-фиктивного) как дорогого вызывала более высокую ноцебо-гипералгезию, чем контрольный крем, который был отмечен как менее дорогой, то есть дорогое лекарство усиливало боль.

Этот эффект был отражен увеличением активности в областях мозга, которые являются центрами общего ощущения боли, что позволяет предположить, что эффекты ноцебо играют решающую роль в процессах, которые сигнализируют об основном болевом ощущении.

Эффекты ноцебо усиливают не только боль, но и другие симптомы, такие как зуд и одышка. Зуд может усиливаться из-за негативных ожиданий, и это ухудшение сопровождается усилением связи между островком и околоводопроводным серым цветом — двумя областями мозга, участвующими в изменении ощущения боли.

На молекулярном уровне эффекты ноцебо связаны с высвобождением гормона холецистокинина (ССК). CCK действует на мозг, усиливая тревогу. Холецистокинин также играет роль в регуляции температуры. CCK увеличивается во время повышенная тревожность и, по-видимому, играет роль в реакциях ноцебо.

В одном из первых исследований, изучавших эффект гипералгезии, исследователи измеряли уровень двух гормонов, уровень которых повышается во время стресса: адренокортикотропный гормон и кортизол. Предположения о боли усиливали не только саму боль, но и адренокортикотропный гормон и кортизол.

Интересно, что когда участникам давали препарат под названием проглумид, который блокирует действие CCK, боль также блокировалась. Этот результат указывает на то, что CCK является критическим компонентом эффекта ноцебо. В целом, это исследование указывает на связь между эффектами ноцебо и тем, как регулируются тревога и стресс.

Эффекты ноцебо, возникающие в результате взаимодействия пациента и врача, могут достигать пика в маргинализированных сообществах. Джанель Летцен и ее коллеги изучили белых и чернокожих неиспаноязычных участников, которым давали плацебо, и сказали, что это вещество усиливает ощущение боли, уменьшает ощущение боли или оставляет боль неизменной.

У чернокожих участников неиспаноязычного происхождения наблюдался более низкий ответ на плацебо или его отсутствие, а также более высокий рейтинг боли. Что касается биологического пола, единого мнения нет: некоторые исследования показывают, что женщины с большей вероятностью испытывают эффект плацебо, в то время как другие исследования показали, что мужчины более склонны испытывать эффекты ноцебо в результате словесных внушений. Механистические исследования эффектов ноцебо, то есть исследования того, как эффекты ноцебо возникают в организме, имеют ощутимое клиническое значение. 

Вывод

Эффекты ноцебо являются результатом нейробиологических механизмов и каскада молекул, высвобождаемых в мозге. Когда врач общается с пациентом способами, которые выражают ожидание негативного результата, это может вызвать нежелательные, нежелательные и/или непреднамеренные эффекты ноцебо. Повторяющиеся ассоциации между сигналами и негативным опытом влияют на нейробиологию ноцебо, делая мозг более восприимчивым к изменению симптомов. Хотя существует множество факторов, влияющих на нейробиологические процессы, которые существуют вне контроля человека, понимание того, почему и как возникают эти эффекты, может помочь вернуть человеку свободу действий, чтобы управлять эффектами ноцебо.